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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL SÍNDROME DEL LIGAMENTO ARCUATO MEDIO. APLICACIÓN DEL VERDE DE INDOCIANINA.
Susana Martín (1), Jeancarlos Trujillo (2), Juan Ramón Gómez (2), Ernesto Sastre (1), María Antonia Montenegro (2), Ana Benítez (2), Pilar Concejo (2), Juan Carlos Martín (2).
1. Médico Interno Residente. Servicio de Cirugía General. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca;
2. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía General. Hospital de Medina del Campo.
Rev Acircal. 2025; 11 (3): 19-26.
Palabras clave: Síndrome del ligamento arcuato medio, tronco celiaco, verde de indocianina, laparoscopia
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Introducción
El síndrome del ligamento arcuato medio (SLAM), también denominado síndrome de compresión de la arteria celíaca, es una entidad vascular infrecuente caracterizada por la compresión extrínseca del tronco celíaco en su origen y del plexo neural perivascular por un engrosamiento o inserción anómala del ligamento arcuato medio del diafragma. Esta compresión, ocasiona grados variables de hipoperfusión intestinal y dolor de origen neurogénico (1). Aunque la compresión focal celíaca se identifica en un porcentaje significativo de estudios de imagen en individuos asintomáticos, la presentación clínica sintomática es infrecuente y su fisiopatología continúa siendo objeto de estudio (2).
Epidemiológicamente, el SLAM afecta de forma predominante a mujeres y suele diagnosticarse en torno a la tercera década de la vida (3). Los síntomas típicos incluyen dolor epigástrico posprandial o inducido por el ejercicio, acompañado de náuseas, vómitos, saciedad precoz y pérdida ponderal (4). La etiología exacta permanece sin esclarecerse: la hipótesis isquémica sostiene que la reducción del flujo sanguíneo mesentérico provoca hipoperfusión intestinal, mientras que la hipótesis neurogénica plantea la irritación del plexo celíaco como causa principal del dolor, lo que explicaría la disparidad entre hallazgos anatómicos y síntomas clínicos (5).
El diagnóstico requiere una alta sospecha clínica y se basa en la combinación de síntomas compatibles y pruebas de imagen, tales como la ecografía Doppler, la angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) y la angiografía por resonancia magnética (ARM), que pueden confirmar la característica estenosis “en gancho” del segmento proximal celíaco y descartar otras patologías (6). No existen criterios diagnósticos estandarizados universalmente aceptados y se recomienda una evaluación multidisciplinar que incluya gastroenterología, cirugía vascular y radiología para descartar trastornos gastrointestinales funcionales y causas estructurales alternativas (7).
El tratamiento de elección para pacientes con síntomas significativos es la descompresión quirúrgica mediante la sección del ligamento arcuato medio. En centros especializados, los abordajes mínimamente invasivos (laparoscópicos o robóticos) han demostrado tasas de mejoría sintomática del 70–90% a corto y medio plazo (8). Algunos pacientes requieren procedimientos de revascularización adyuvantes, como la colocación de stent endovascular o bypass quirúrgico, en casos de estenosis persistente o recurrencia sintomática (9).
En los últimos años, el uso de verde de indocianina (ICG) con angiografía fluorescente intraoperatoria ha despertado interés como herramienta para la evaluación en tiempo real de la perfusión intestinal y la identificación anatómica vascular durante la intervención quirúrgica (10).
En resumen, el SLAM constituye un desafío diagnóstico y terapéutico que requiere un enfoque multidisciplinar, criterios de selección quirúrgica estrictos y, potencialmente, la integración de tecnologías emergentes como la fluorescencia con ICG para mejorar los resultados clínicos.
Técnica quirúrgica:
El paciente se coloca en decúbito supino, bajo anestesia general y se realiza la inducción del neumoperitoneo mediante aguja de Veress. Colocamos 5 trócares en la disposición habitual para trabajar en el espacio supramesocólico.
El abordaje inicia con la inspección sistemática del espacio supracardíaco y la exposición del hiato esofágico. Se procede a la disección del ligamento gastrohepático, permitiendo la identificación y disección de la arteria gástrica izquierda (AGI), que constituye un punto anatómico clave para la orientación quirúrgica. Siguiendo proximalmente el trayecto de la AGI hasta su origen en el tronco celíaco (TC), se localizan las fibras del ligamento arcuato medio (LAM) responsables de la compresión vascular.
Se realiza la liberación del LAM mediante sección longitudinal de sus fibras utilizando instrumentos de energía avanzada, cuidando de preservar la integridad de la AGI, el nervio vago y el resto de estructuras adyacentes. La liberación completa de la compresión extrínseca del TC se confirmaba clásicamente por la mejoría en la pulsatilidad arterial y la ausencia de restricción, visual o palpable.
En la actualidad, para optimizar la evaluación de la perfusión intestinal y la integridad vascular tras la descompresión, contamos con tecnología avanzada como la fluorescencia intraoperatoria con ICG. Esta técnica permite visualizar en tiempo real el flujo sanguíneo en el tronco celiaco y sus ramas, facilitando la confirmación de una adecuada reperfusión. Además, contribuye a la identificación anatómica precisa de estructuras vasculares y nerviosas, disminuyendo el riesgo de lesiones iatrogénicas.
Finalmente, se comprueba una adecuada hemostasia y se procede al cierre de las incisiones de trócares mayores a 10 mm.
El manejo postoperatorio consiste en llevar a cabo un seguimiento clínico y radiológico para evaluar la resolución de la sintomatología y detectar posibles complicaciones.
Discusión
El síndrome del ligamento arcuato medio representa un reto diagnóstico y terapéutico debido a la inespecificidad de los síntomas y a la complejidad anatómica de la región celíaca (11). La técnica laparoscópica emerge para asentarse como el abordaje más indicado para la descompresión del tronco celíaco, debido a su menor morbilidad y la recuperación postoperatoria acelerada (12).
La identificación y protección de la arteria gástrica izquierda como referencia anatómica es crucial para localizar el origen del tronco celiaco y el ligamento arcuato medio, asegurándonos una tracción adecuada y evitando lesiones vasculares o nerviosas durante la disección (13).
La incorporación de la angiografía fluorescente con ICG intraoperatoria supone un avance significativo en la evaluación de la perfusión esplácnica tras la liberación de la compresión arterial (14).
sta técnica complementaria permite una valoración en tiempo real del flujo sanguíneo, mejorando la seguridad quirúrgica y, potencialmente, los resultados clínicos (15). Sin embargo, la evidencia actual aún es limitada y se requieren estudios para evaluar su impacto a largo plazo (16).
Conclusiones
La técnica laparoscópica para la sección del ligamento arcuato medio, utilizando la arteria gástrica izquierda como referencia anatómica, constituye un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento del SLAM.
La integración de la angiografía fluorescente con ICG representa un avance tecnológico que mejora la seguridad y eficacia del procedimiento, pudiendo optimizar la valoración intraoperatoria de la perfusión y contribuir a una descompresión más precisa.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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